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Teilnahme-Formular der KolosSal-Studie
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PDF-Datei (93 kb)

Nachträgliche Teilnahme

Sie haben bereits eine Früherkennungs-Koloskopie durchführen lassen und möchten an der KolosSal-Studie teilnehmen? Wenn die Teilnahmebedingungen auf Sie zutreffen, bitte das Formular unten ausfüllen und anschließend auf 'Absenden' drücken, oder das Formular ausdrucken und per Post zuschicken (s. linke Seite). Wir schicken Ihnen dann die Studienunterlagen zu. Falls Ihre Früherkennungs-Koloskopie noch bevorsteht sprechen Sie den Arzt auf die KolosSal-Studie an, der die Darmspiegelung durchführen wird (s. beteiligte Praxen).

Teilnahmebedingungen:

Die Koloskopie wurde nach dem 30.06.2005 durchgeführt.
Dies war eine Früherkennungs-Koloskopie (und keine Kontrolluntersuchung wegen einer Auffälligkeit bei einer früheren Darmspiegelung oder sonstigen Beschwerden).
Sie hatten keine frühere Darmkrebserkrankung.
Sie waren zum Zeitpunkt der Koloskopie mindestens 55 Jahre alt.
Sie wohnen im Saarland.

Teilnahmeformular bei zurückliegender Koloskopie
Wann war Ihre letzte Früherkennungs- Koloskopie?	* (Für die nachträgliche Teilnahme muss die Früherkennungs-Koloskopie nach dem 30.06.2005 und vor dem heutigen Tag stattgefunden haben.)
Anrede:	*
Vorname:	*
Nachname:	*
Strasse:	*
Postleitzahl:	*
Wohnort:	*
Telefon-Nr.:
E-Mail-Adresse:
* Diese Felder müssen vor dem Absenden ausgefüllt werden.

Ihre Angaben werden nur zum Zwecke der Studie verwendet und nicht an Dritte weitergegeben.